header2

Intakeformulier voor een vaarwens

Als U een vaarwens heeft, vult u dan a.u.b. het intakeformulier volledig in.  Stichting Vaarwens neemt dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

Op de Meander is een AED apparaat aan boord. Daarom vragen wij u of het het vakje met het DNR (Do Not Reanimate) beleid met ja of nee in te vullen. We hopen dat het nooit voor zal vallen, maar voor het geval dat... Zo komen wij nooit voor een lastig dilemma te staan. Hebt u nog vragen bel gerust met 020 2441092

Door het invullen van dit formulier geeft u Stichting Vaarwens toestemming u persoonlijke gegevens te gebruiken voor het realiseren van deze wens. Deze gegevens zullen vijf jaar in het archief bewaard blijven van Stichting Vaarwens.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in.


Gegevens contactpersoon of aanmelder van de wens
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Gegevens patiënt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
/ / Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Situatie patiënt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer