header2

Aanvraagformulier voor een vaarwens

Als U een vaarwens heeft, vult u dan a.u.b. het intakeformulier volledig in.  Stichting Vaarwens neemt dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

Op de Meander is een AED apparaat aan boord. Daarom vragen wij u of het het vakje met het DNR (Do Not Reanimate) beleid met ja of nee in te vullen. We hopen dat het nooit voor zal vallen, maar voor het geval dat... Zo komen wij nooit voor een lastig dilemma te staan. Hebt u nog vragen, bel dan gerust met ons contactpersoon op 06 51368198 of met 020 2441092

Gelieve alleen te bellen op werkdagen van 09.00 tot 17.00 uur tenzij er spoed bij is.


Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Alle items met een asterix (*) zijn verplichte velden.

Let op! Als u als contactpersoon / aanmelder GEEN bevestiging van de inzending op uw ingevulde emailadres krijgt, is de aanvraag NIET verzonden.


Gegevens contactpersoon of aanmelder van de wens
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Gegevens patiënt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
/ / Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Situatie patiënt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer