Skip to main content

Aanvraagformulier voor een vaarwens

PC aanvraagAls u een vaarwens wilt aanvragen, vult u dan a.u.b. het aanvraagformulier volledig in.
Stichting Vaarwens neemt dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

Wij hebben een AED apparaat aan boord. Daarom vragen wij u in het onderstaande aanvraagformulier het vakje met het DNR (Do Not Reanimate) beleid naar wens van de vaargast met ja of nee in te vullen. Dit is noodzakelijk om bij calamiteiten op de juiste manier te kunnen handelen.

Heeft u nog vragen, bel dan gerust met ons contactnummer 020 2441092.
Wij zijn telefonisch bereikbaar op werkdagen van 09.00 tot 17.00 uur, tenzij er sprake is van een spoedaanvraag.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Alle items met een (*) zijn verplichte velden.

Let op! Als u als contactpersoon / aanmelder GEEN bevestiging van de inzending op uw ingevulde e-mailadres krijgt, is de aanvraag NIET verzonden. Probeert u het dan nog een keer.


Gegevens contactpersoon of aanmelder van de wens
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Gegevens patiënt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
/ / Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Situatie patiënt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer