header2

Intakeformulier

Als U een vaarwens heeft, vult u dan a.u.b. het intakeformulier volledig in.  Stichting Vaarwens neemt dan zo spoedig mogelijk contact met u op.

Op de Meander is een AED apparaat aan boord. Daarom vragen wij u of het het vakje met het DNR (Do Not Reanimate) beleid met ja of nee in te vullen. We hopen dat het nooit voor zal vallen, maar voor het geval dat... Zo komen wij nooit voor een lastig dilemma te staan. Hebt u nog vragen bel gerust met 06 51368198.

Vul het zo volledig mogelijk met alle gegevens in. Als u vakken leeg laat, kunt u het formulier helaas niet verzenden.

Gegevens contactpersoon of aanmelder van de wens
Contactpersoon *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Hoe heeft u ons gevonden?
Gegevens patiënt
Voornaam *
Achternaam *
Geboortedatum *
Geslacht *
Man
Vrouw
Adres *
Postcode en plaats*
Telefoon thuis *
Telefoon mobiel *
E-mailadres *
Gewicht (kg) *
Zorgverzekeraar + nummer *
Medische situatie *
Medische hulpmiddelen *
Mogelijkheden
tot toiletgang?
Hoeveel spoed is er bij de wens?
Kan de patiënt
transfers maken?
Andere nuttige
informatie
Naam behandelend arts *
Is er sprake van DNR beleid? *
Veiligheidscode



E-mail